| 第１条 | （不貞事実の確認） |
| 乙は、甲に対し、甲の夫 or妻である●● ○○（以下、「丙」という）と、甲と丙が婚姻関係にあると認識しながら、平成●●年●月より、継続して不貞行為をしていたことを認める。 |
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| 第２条 | （謝罪） |
| 乙は、甲に対し、自らの行動により、甲を深く傷つけ、多大な精神的損害を生じさせたことを認め、甲に対して謝罪する。 |
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| 第３条 | （示談金） |
| 乙は、甲に対し、前条に対する示談金として、金▲▲▲万円の支払義務のあることを認め、以下のとおり、甲の指定する金融機関の預金口座へ振込送金の方法により支払う。 |
| （１）令和▲▲年▲▲月末日 金▲▲▲万円宛１回。
以後、令和▲▲年▲月から令和▲▲年▲月まで、
毎月末日限り、金▲万円宛▲▲回払い。
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| （２）指定口座 |
| 金融機関名：●●●●銀行 |
| 支 店 名：●●●●支店 |
| 預金種別 ：普通預金 |
| 口座番号 ：〇〇〇〇〇〇〇 |
| 口座名義 ：○○ △△ |
| （３）支払に関する費用（振込手数料）については、
乙が負担するものとする。 |
| ２ | 乙は、本件債務が乙丙の共同不法行為にかかる、乙固有の負担割合部分であることを認め、本件債務の全部または一部を丙に負担させないことを約束する。 |
| ３ | 甲および乙は、別途、甲が丙に対して慰謝料請求することを妨げないことを確認する。 |
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| 第４条 | （遅延損害金） |
| 乙が、第３条に定める分割金の支払いを怠った場合、乙は甲に対し、残元本に対し、年１４．６％の割合による遅延損害金を付加して支払う。 |
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| 第５条 | （期限の利益の喪失） |
| 乙は、第３条に定める分割金の弁済が完済に至るまでの間、乙につき以下の各号に定める事由が生じた場合には、何らの通知、催告がなくとも当然に期限の利益を喪失し、ただちに既払金を除く残額を支払わなくてはならない。 |
| （１）乙が第三者から差押・仮差押・仮処分または強制執行を受けたとき、もしくは競売の申立または破産手続開始の申立を受けたとき |
| （２）自宅の住所や連絡先電話番号、勤務先を変更した場合において、変更前、または変更後速やかに、変更後の新住所及び連絡先電話番号並びに勤務先の名称、所在地及び電話番号を、甲に通知しなかったとき |
| （３）第３条に定める分割金の返済を２回分以上怠り、その額が金●●万円に達したとき |
| （４）その他本契約の条項に違反したとき |
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| 第６条 | （違約金） |
| 乙は、甲と丙の婚姻期間中、乙から丙への私的な接触を一切もたないこと約束する。
万一、乙がこれに違反した場合には、乙は甲に対し、以下のとおり違約金を支払うものとする。
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| （１）電話やメール・手紙、面会その他方法の如何を問わず、私的な接触を行なった場合
１回につき金１０万円
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| （２）不貞行為に及んだ場合
１回につき金１００万円
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| 第７条 | （誓約事項および守秘義務条項） |
| （１）甲と乙は、相互に、私生活または業務の平穏を害するような言動を行わないことを約束する。 |
| （２）甲及び乙は、本証書に定める内容に関し、自己の親族及び弁護士等の守秘義務を有する国家資格者を除き、第三者に告知、開示、漏えい、または当該内容を第三者が容易に想起し得るような言動をしないことを相互に約束する。 |
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| 第８条 | （清算条項） |
| 甲と乙は、本証書に定める他、損害賠償その他名目の如何を問わず、何等の債権債務が存在しないことを相互に確認する。
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| 第９条 | （強制執行認諾） |
| 乙は、本証書記載の金銭債務を履行しないときは、直ちに強制執行に服する旨陳述した。 |
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