ＤＶ被害の宣誓供述書の文例／公正証書net

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宣　誓　供　述　書

私　●●●●　は、以下のとおり宣誓をなし、供述します。

１	私の氏名、本籍、住所、生年月日、職業は以下のとおりです。
	氏　　名
	住　　所
	生年月日
	職　　業

２	私の夫○○（以下、「夫」という。）の氏名、住所、生年月日は以下のとおりです。
	氏　　名
	住　　所
	生年月日

３	私と夫とは、○年○月○日に婚姻届を提出し夫婦となりました。

４	私は、夫と、○年○月頃から○年○月○日まで同居していました。

５	○年○月○日、私は夫から、当時同居していた住居内において、○○○○○○という暴力被害を受け、○○病院にて、●●●による全治●●週間との診断を受けました。

６	私は、私と私の子どもの生命および身体の危険を感じ、○年○月○日に自宅を飛び出し、現在は一時期に避難しております。

７	夫は、私と子どもの所在を探して、私の実家や職場に何度も電話をかけて「○○の居場所を教えろ」等と恫喝をしており、いつ居場所が知られるかもわからず、知られた際には、これまで以上の暴力を受けることは確実だと思います。

上記は真実に相違ありません。

令和　　　年　　　月　　　日

住所

氏名　　　　　　　（印）